• Заболевания сердца
• Операция Гленна

Модифицированная операция Гленна

Как проводится операция Гленна в наши дни?

Операция, названная именем американского кардиохирурга, доктора Гленна, является одним из этапов комплексной гемодинамической коррекции у детей со сложными врождёнными пороками сердца, когда невозможно выполнить радикальную коррекцию порока. Суть подобной гемодинамической коррекции заключается в том, что система кровообращения ребёнка разделяется на два независимых круга – системный (большой) и легочной (малый) круг кровообращения. Но если у здорового человека за работу системного круга кровообращения отвечают левые отделы сердца, а за работу малого круга кровообращения отвечают правые отделы сердца, то у детей с некоторыми сложными ВПС не представляется возможным разделить правые и левые отделы сердца. 

Доктор Вильям Гленн (William W.L. Glenn) – выдающийся американский кардиохирург, который получил мировое признание своим вкладом в развитие детской кардиохирургии. Основными его достижениями является разработка самых первых систем искусственного кровообращения, а также разработка методов ранней гемодинамической коррекции у детей со сложными пороками сердца. За свои заслуги в развитии мировой кардиохирургии доктор Гленн стал первым кардиохирургом который был избран президентом American Heart Association.

Операция Гленна была разработана и внедрена в 1954 году, и получила название классического кавопульмонального анастомоза, в некоторых случаях её называют “классический Гленн“. Суть этой операции заключался в формировании дополнительного соединения (анастамоза) между верхней полой веной и правой легочной артерией. Это позволяет пусть часть легочной кровотока в обход правых (дефектных) отделов сердца.

В этом случае выполняется гемодинамическая коррекция известная как операция Фонтен, которая позволяет разделить эти два круга таким образом, что сердце накачивает кровь в системный круг кровообращения (то есть ко всем органам и тканям), а в малый легочной круг кровообращения кровь попадает самостоятельно, минуя сердце. Во многих случаях такая операция позволяет сохранить жизнь пациенту.

Как правило, двунаправленный кавапульмонарный анастомоз выполняется с кардиопульмонарным байпассом на бьющемся сердце. Модифицированный шунт Тоссига-Блелока, верхняя полая вена, правый предсердный отросток и правая легочная артерия рассекаются перед подключением кардиопульмонарного байпасса. Непарная вена лигируется и разделяется. Восходящая аорта, безымянная вена и предсердный отросток каннюлируются. 

С момента подключения кардиопульмонарного байпасса, шунт Тоссига-Блелока и другие источники легочного кровотока окклюдируются. Верхняя полая вена разделяется над местом ожидаемого нахождения синоатриального узла. Культя правого предсердия перешивается над зажимом таким образом, чтобы не вскрывать сердце. Дистальный шунт Тоссига-Блелока затем удаляется из легочной артерии, и артериотомия затем расширяется. Верхняя полая вена затем анастомозируется с правой легочной артерией. Если имеется любой значительный стеноз легочных артерий, он корригируется ангиопластикой заплатой, обычно применяется гомографт легочной артерии. 

Сопутствующие внутрисердечные манипуляции, такие как исправление атриовентрикулярного клапана или атриальная септэктомия, могут быть выполнены до выполнения двунаправленного кавапульмонарного анастомоза во время кардиоплегической блокады или индуцированной вентрикулярной фибрилляцией. Затем пациент снимается с кардиопульмонарного байпасса, при этом измеряются давление верхней полой вены и общее предсердное давление, чтобы определить транспульмонарный градиент. В идеале, транспульмонарный градиент должен быть 10 мм рт. ст. или меньше, а давление верхней полой вены должно быть меньше, чем 20 мм рт. ст. Артериальные сатурации могут вначале значительно варьировать, но должны превышать 75%, если кавапульмонарные давления находятся в приемлемых пределах.

У пациентов с билатеральными верхними полыми венами они приблизительно одинакового размера с отсутствием безымянных вен. Так как эти сосуды, в основном меньшего размера, чем единая полая вена, рекомендуется выполнять двунаправленный кавапульмонарный анастомоз по возможности в более старшем возрасте. В дополнение возможности осуществить анастомоз лучшего качества более поздние операции позволяют помещение каннюлей венозного возврата в обе верхние полые вены. Пациенты с билатеральными верхними полыми венами и неадекватной безымянной веной должны пройти лигирование недоминирующей верхней полой вены (обычно коллатеральной по отношению к НПВ) во время любой возможной первой стадии паллиации.

В классическом варианте операция Гленна сейчас не применяется, потому что были выявлены серьёзные и неожиданные недостатки: при соединении верхней полой вены и правой легочной артерии конец в конец, то есть без соединений с другими артериями, постепенно разрушается структура капилляров правого лёгкого – возникают множественные мелкие обходные соединения между артериями и венами лёгкого, из-за этого легкое перестаёт работать. Такие проблемы наблюдаются только в правом лёгком, а в левом легком в то же время всё нормально. Такая странность объясняется влиянием печёночных ферментов на работу сосудистой системы лёгких – при таком разделении кровотока печёночные ферменты неравномерно попадают в правое и левое лёгкое, и это отрицательно влияет на функционирование сосудистой системы пациента.

Чтобы избежать подобного осложнения был разработан более современный вариант операции Гленна, который получил название двунаправленный кавопульмональный анастомоз.

Суть модифицированный операции Гленна заключается в том, что с помощью анастомоза соединяют верхнюю полую вену как с правой легочной артерией, так и с левой. При этом кровь из верхней полой вены течёт в двух направлениях: в левое лёгкое и в правое. Отсюда и название “двунаправленный“. В таком виде операция Гленна широко применяется и в наши дни. 

Учитывая высокую эффективность современных модификаций операции Фонтена, после которой пациент становится практически здоровым и может жить почти полноценной жизнью, то роль операции Гленна как подготовительного этапа операции Фонтена становится ещё более важной. Теперь операция Гленна даёт многим детям хороший шанс дожить до того возраста, когда можно будет выполнить операцию Фонтена, и при этом сохранить все гемодинамические показатели на требуемом уровне. Это во многом определяет успешность полной гемодинамической коррекции.