• Заболевания сердца
• Операция maze при фибрилляции предсердий

Операция maze при фибрилляции предсердий

Результаты испытаний

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, её частота в общей популяции составляет 0,4-9% и увеличивается с возрастом. Многим пациентам ФП приносит серьезные осложнения в результате гемодинамических нарушений, проводящих к развитию или усугублению недостаточности кровообращения (НК) и тромбоэмболическим осложнениям, может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий. Антиаритмические препараты I и III классов, применяемые для сохранения синусового ритма при пароксизмальной форме ФП, эффективны приблизительно в 50%, и со временем их профилактическое действие снижается. Недостатков, связанных с использованием медикаментозной терапии, много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие, риск кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема препаратов.

Поэтому возникает необходимость в поиске нефармакологических путей воздействия на ФП. Так, с 1987 года применяется процедура «лабиринт», разработанная группой J.Cox на открытом сердце.

Однако, многие хирурги с неохотой делали эту операцию ввиду ее сложности и неизбежной длительной ишемии миокарда. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства. В 1994 году М.Haissaguerre впервые выполнил радиочастотную эндокардиальную аблацию под контролем рентгеноскопии/ Но наибольшие надежды кардиологи и кардиохирурги возлагают в настоящий момент на трансвенозную эндокардиальную операцию «MAZE», суть которой состоит в создании линий изоляции путем радиочастотной аблации в одном или двух предсердиях после предварительного использования нефлюороскопической (магнитной) системы картирования CARTO (Biosense Webster, США). Известно, что классическая процедура «MAZE» способствует достоверному улучшению практически всех показателей качества жизни, оцениваемых по опроснику SF-36.

Лечение тяжелых случаев мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий в клиниках, эффективно в основном, только в случае применения хирургии. Помимо перечисленных заболеваний фибрилляция предсердий может существовать как побочное заболевание при ИБС (ишемической болезни сердца), болезней клапанов сердца, стеноз сосудов.

MAZE процедура - уникальная открытая или миниинвазивная операция, в переводе - "лабиринт". Выполняется через 2-3 разреза в области груди, с помощью нескольких разрезов и швов (до 18), врач меняет направление электрических волн, восстанавливается нормальный электрический путь, таким образом, сердце начинает работать более регулярно, стабильно и с большей отдачей. Данная операция помогает в более чем 85% - 90% случаев вылечить фибрилляцию предсердий навсегда.  Отмену медикаментов производят постепенно после операции.  Именно эта операция дает большой шанс избежать инсульта и инфаркта. 

Для кого рекомендована данная операция?

При приобретенных пороках сердца, пациентам с нарушениями ритма сердца, регулярно принимающие антиаритмики и антикоагулянты, у которых без из приема ритм сердечных сокращений может достигнуть 180 ударов в минуту, давление снижается, пациент падает в обморок - таким людям может быть рекомендована операция "лабиринт" являющаяся "золотым стандартом" в лечении мерцательной аритмии и дефибрилляции предсердий. Иногда она выполняется вместе с абляцией и криотерапией, купирующей участки, вызывающие аритмию. 

Более того, выполнение данной операции возможно вместе с заменой митрального или аортального клапана, аортокоронарное шунтирование (АКШ). Даже такое большое кардио-хирургическое вмешательство является очень эффективным, несмотря на высокие риски операции.  

Зарубежные хирурги имеют большой опыт в выполнении MAZE процедуры - лабиринт в лечении аритмии и фибрилляции предсердий. Операция выполняется через 2 разреза - в один вводится мини видео камера для трансляции и освещения операции, в другой - инструменты кардиохирурга. Во время операции хирург создает зигзагообразные линии (типа "Лабиринт" ) - серию резекций на наружной поверхности сердца. Чтобы создать лабиринт линий на поверхности сердца, ваш хирург может выбрать, каким способом они будут сделаны - скальпелем - разрезы, абляция или криотерапия. Любым из этих инструментом можно создать структуру шрамов - линий, которые блокируют электрические сигналы. Эти линии действуют как волнорез, чтобы заблокировать нестабильные электрические сигналы, которые возникают при фибрилляции предсердий. 

Данная операция может восстановить нормальный путь электрических сигналов и возобновить регулярные сокращения сердца.  Операция выполняется без остановки сердца если не совмещена с другой кардиологической операцией, например, по замене клапана открытым способом. У многих пациентов эта операция может облегчить симптомы, а также снижает риск образования тромбов и возникновения инсульта, устраняя необходимость в приеме препаратов для разжижения крови. 

Результаты исследования

Всем пациентам до операции проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с определением механической функции предсердий и наличия тромбообразования, компьютерная томография левого предсердия с его реконструкцией.

Больные были разделены на две группы. Пациентам первой группы, состоящей из 14 человек (9 мужчин), была выполнена известная процедура «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная операция «MAZE» выполнена 9 пациентам (64,3%): в левом предсердии производится изоляция четырех легочных вен, левый истмус-блок и серия аблаций между правой и левой верхними легочными венами. Двум пациентам (14,6%) проведена правосторонняя эндокардиальная процедура «MAZE»: линии изоляции выполнены по трем направлениям: первое - от соединения верхней полой вены с правым предсердием к нижней полой вене; второе начиналось спереди от верхней полой вены, дальше направлялось по передней стенке предсердия и заканчивалось спереди от трикуспидального клапана; третье - правый истмус-блок. Трем пациентам (21,4%) выполнена полная процедура.

Во второй группе из 31 человек (25 мужчин) была выполнена предложенная нами модификация эндокардиальной процедуры «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная модификация процедуры «MAZE» проведена у 22 (70,9%) пациентов. В ходе ее в дополнение к классической процедуре выполняется линия повреждения по передней стенке и изоляция ушка левого предсердия. Правосторонняя модификация процедуры «лабиринт» выполнена 4 (13%) пациентам, дополнительно выполнена линия повреждения от правого истмуса по задней стенке в сторону верхней полой вены. Полная процедура «MAZE» выполнена 5 (16,1%) пациентам.

Операции проводились при использовании электрофизиологической системы «Элкарт II» (Томск, Россия) и CARTO (Biosense Webster, США), аблационного электрода Navistar (Biosense-Webster). Пациентам, имевшим синусовый ритм во время процедуры или восстановившийся на фоне воздействия, проводилась попытка индуцирования ФП. В случае сохранения ФП после проведения процедуры, синусовый ритм был восстановлен трансторакальной электроимпульсной терапией. В дальнейшем после процедуры проводили контроль непрерывности нанесенных линий воздействия.

На фоне воздействия у 5 (35,7%) пациентов первой группы восстановился синусовый ритм, 5 (35,7%) пациентам операция проводилась на синусовом ритме; 4 (28,6%) пациентам проведена ЭИТ, ритм восстановлен у одного пациента. Во второй группе у 7 (22,6%) пациентов ритм восстановился на фоне воздействия, 17 (54,8%) пациентов оперированы на синусовом ритме. ЭИТ проведена 7 пациентам, у одного пациента сохранилась ФП и спустя две недели произошло спонтанное восстановление ритма (пациент с хронической формой ФП в течение 7 лет).

В раннем послеоперационном периоде у 7 (50%) больных в первой группе и у 21 (67,8%) пациентов во второй группе возникали приступы фибрилляции предсердий, легко купирующиеся введением антиаритмиков (новокаинамид, кордарон).

При последующем наблюдении в течение года у 6 (43%) пациентов первой группы сохранялся синусовый ритм, двое (14%) из них получали антиаритмическую терапию (кордарон). У 5 (36%) пациентов сохранились пароксизмы ФП, которые купировались введением антиаритмиков (новокаинамид. кордарон) и легче переносились пациентами. У трех (21%) пациентов операция была неэффективна: у пациента со злокачественной гипертонической болезнью и неконтролируемым артериальным давлением, ему была сформирована искусственная АВ блокада и имплантирован электрокардиостимулятор; второй случай абсолютной неэффективности - у пациента с алкогольной кардиомиопатией; третий случай - у пациента с хронической формой ФП и объемом левого предсердия 240 мл по данным компьютерной томографии.

Во второй группе у большего числа 28 (82,4%) пациентов сохраняется синусовый ритм (p<0,005), из них 10 (29,4%) больных получают антиаритмические препараты. У 5 пациентов отмечено бессимптомное течение ФП в виде коротких пароксизмов, регистрируемых при проведении суточного мониторирования ЭКГ. У одной пациентки возникла инцизионная тахикардия, что потребовало повторного вмешательства для ее устранения.

При проведении контрольной чреспищеводной эхокардиографии через год после операции не было выявлено тромбообразования в камерах сердца ни у одного пациента в обеих группах.

Пациенты обеих групп отвечали на опросник SF- 36 до операции, через три месяца и через год после операции. При этом в первые три месяца наблюдения у большинства из них отмечено в основном улучшение критериев физического функционирования за счет улучшения гемодинамики. Отмечена некоторая тенденция (р=0,0673) к более высоким показателям SF - 36 во второй группе, лишь один показатель (энергичность/жизнеспособность через три месяца) достоверно (р=0,032) выше такового в первой группе. В дальнейшем, в течение 12 месяцев наблюдается приближение всех показателей к показателям качеству жизни.