• Заболевания сердца
• Операция Росса

Операция Росса - замена пораженного клапана

Особенности проведения операции Росса

Британский кардиохирург Доналд Никсон Росс предложил принцип процедуры, названной впоследствии его именем, в 1967 году. На примере этой операции можно видеть, что все идеологические основы кардиохирургии были заложены очень давно, 40-50 лет назад, а все последующие годы ушли на практическое осуществление этих идей.

Идея Д.Росса заключается в использовании собственной пациента легочной артерии с клапанным аппаратом для замены его же пораженного аортального клапана. Имплантированный в аорту легочный клапан не подвергается деградации, так как его ткань принадлежит пациенту (т.н. аутоткань, а сам клапан — аутографт); в случае использования собственного легочного клапана у детей, наблюдается рост клапанного кольца и створок вместе с ростом ребенка; функция клапана сохраняется на очень длительное время.

Понятно, что на место перемещенного в аортальную позицию легочного клапана необходимо имплантировать какой-то заменитель. В подавляющем большинстве случаев таковым является легочный клапан, изъятый у умершего человека, так называемый легочный гомографт (синоним – аллографт). В принципе, существует операция имплантации гомографта в аорту больного вместо пораженного болезнью аортального клапана (т.е. операция, по крайне мере, в два раза менее объемная, чем операция Росса), но функция гомографта в аортальной позиции имеет некоторые временные ограничения, причем срок работы гомографта в аорте короче, чем в легочной артерии.

Также предложено использовать в легочную позицию после изъятия собственного легочного клапана при операции Росса собственный, несколько реконструированный аортальный клапан (так называемая операция переключения полулунных клапанов). Это, конечно, был бы идеальный вариант, так как в обоих крупных сосудах пациента будут работать аутографты. Но возможность такого переключения имеется лишь при умеренных анатомических вариантах поражения аортального клапана. Кроме того, такой вариант операции возможен только при применении субкоронарной техники внедрения полулунных клапанов, а данная техника операции Росса практически оставлена из-за частого развития регургитации на аутолегочном клапане.

Наконец, вместо легочного клапана имплантировали ксеноклапаны (сделанные из тканей животных), которые демонстрируют достаточно длительный срок работы в легочной позиции. Такой подход может быть и возможен у старшей возрастной группы пациентов при недоступности гомографтов. Однако в первой половине 00-х появились работы об использовании бескаркасных ксеноклапанов в легочную позицию у маленьких детей (!!!). Максимальный зафиксированный в литературе срок работы ксенографтов в легочной позиции при операции Росса у детей составлял 53 месяца (примерно 4,5 года), что явно недостаточно. Однако во второй половине 00-х годов эти работы из литературы исчезли, и никто из тех же авторов не опубликовал отдаленные сроки работы ксеноклапанов в легочной позиции у детей. Наиболее вероятно, что этим авторам просто нечего сказать. Не вызывает сомнения факт крайне ограниченного срока работы ксенопротезов в легочной позиции у детей.

В некоторых работах кардиохирурги пытаются смастерить для замены изъятого легочного клапана конструкции из собственных тканей пациента (например, из аутоперикарда), но массового использования эти методики не имеют.

Считается, что если у хирургов нет возможности заполучить легочный гомографт, операция Росса не должна ими выполняться.

Техническая сложность операции Росса требует очень большого опыта и виртуозности хирурга и операционной бригады, в результате чего в мировой кардиохирургической практике операций Росса выполняется меньше, чем пересадок сердца. Максимальным опытом выполнения этой операции в США обладает Рональд Элкинс, являющийся национальным экспертом по данному вопросу.

Такой подход имеет ряд преимуществ по сравнению с непосредственным протезированием аортального клапана: 

Срок службы биологического протеза в аортальной позиции очень ограничен, из-за большой нагрузки на клапан. Этот же протез, установленный в легочную позицию вместо легочного клапана будет служить гораздо дольше

Механический протез, изготовленный из высокопрочных сплавов, установленный в аортальную позицию, имеет возможность дольше сопротивляться перегрузкам, однако это требует применения крове разжижающих средств, что значительно снижает качество жизни пациента.

У детей использование биологического протеза в аортальной позиции приводит к ещё большему сокращению срока службы протеза из-за невозможности роста створок и фиброзного кольца клапана. В таких случаях операция Росса, позволяющая использовать собственный клапан пациента в аортальной позиции ещё более предпочтительна!

С возрастом неизбежно возникающая недостаточность имплантированного легочного клапана приводит к снижения давления в малом круге кровообращения, и увеличению давления в большом круге. Для престарелых пациентов такая ситуация является естественной и позволяет несколько скомпенсировать склеротические процессы большого круга кровообращения. А вот если имплантировать протез аортального клапана, то процессы будут полностью противоположными: давление будет повышаться в легочном круге, и снижаться в основном круге кровообращения, что грозит инсультом и подобными проблемами, не говоря о том, что развитие легочной гипертензии в преклонном возрасте очень опасно! 

Что мешает нашим кардиохирургам широко использовать такую распространённую во всем мире операцию?

Сложность операции Росса – действительно, если при обычной операции протезируется только аортальный клапан, то в случае операции Росса нужно протезировать как аортальный, так и легочной клапан, то есть вскрывается не только аорта, но и легочная артерия, что усложняет всю операцию.

Опасность послеоперационных осложнений – когда клапан легочной артерии вставляется вместо аортального клапана, то необходимо обеспечить высокое качество шва, и отсутствие воспалительного процесса в зоне установки клапана, ведь он должен безотказно работать всю жизнь и расти вместе с пациентом. В условиях нашей отечественной медицины такое трудно достижимо, а любое осложнение сводит на нет все преимущества операции Росса.

Проблемы выбора протеза для легочной артерии – хирург, выполняющий операция Росса встаёт перед выбором протеза, который можно будет установить в легочную артерию. Отечественная промышленность предлагает протезы клапанов производства г. Кемерово, либо НЦССХ им Бакулева, но эти протезы имеют очень ограниченный срок службы, и с такими протезами нет смысла делать операцию Росса. А хороший импортный протез стоит очень дорого и не покрывается квотой. А если пациент может позволить себе покупку такого протеза за свой счёт, то в большинстве случаев этот пациент также может позволить себе лечение заграницей. У иностранных хирургов такой проблемы нет – они просто не знают, что такое протез Кемеровского производства, при подобных операциях они применяют биопротезы, либо донорские клапаны. А в нашей стране применение донорских клапанов у детей невозможно.

Совокупность этих факторов приводит к тому, что операция Росса за границей является операцией выбора для пациента, и после этой операции как правило всё проходит хорошо. Однако в условиях нашей страны эта же самая операция является очень рискованной операцией и во многих случаях нецелесообразна.